粵工總〔2015〕42 號

各地級以上市總工會及順德區總工會：

在職職工“住院二次醫保”活動作為省總工會全面推行工會“普惠化、常態化、社會化”的一項重要服務內容，旨在推動工會服務由幫扶型向普惠型發展，讓工會服務惠及廣大職工會員。活動開展近兩年來，在全省各級工會的共同努力下，得到了迅速的發展，取得很好的效果，受到了基層單位和職工的一致好評。為進一步增強我省職工醫療保障力度，擴大活動覆蓋面，我會決定對在職職工“住院二次醫保”活動的有關事項進行調整，現通知如下：

一、全省統籌，管理實行“五統一”、資金收支兩條線

廣東省在職職工“住院二次醫保”活動原是參加全總中國職工保險互助會舉辦的項目，從2016年1月1日起改由廣東省總工會統籌安排，廣東省職工保障互助會負責實施。“在職職工住院醫療綜合互助保障活動”和“在職職工住院津貼互助保障活動”將同時更改為“廣東省在職職工住院醫療綜合互助保障計劃”（以下簡稱：住院綜合）和“廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃”（以下簡稱：住院津貼）。此外，省總工會每年將至少安排3000萬元資金用于贈送在職勞動模范、在職困難職工和補貼部分企業會員職工參加在職職工“住院二次醫保”活動。

活動實行“五統一”、資金收支兩條線的運作方式。“五統一”即統一組織領導、統一保障計劃、統一收費標準、統一賠付標準、統一管理辦法，在此原則下分級實施。資金收支兩條線是指保費全部上交省職工保障互助會，費用開支按保障計劃管理規定撥給各代辦機構。

二、在職職工“住院二次醫保”活動部分內容調整

為提高在職職工“住院二次醫保”活動服務職工的能力和水平，從2016年1月1日起對活動內容進行優化，調整為：

（一）“住院綜合”報銷力度增強，部分報銷項目取消。

1、將“住院綜合”保障待遇中的“住院醫療互助金”領取比例由“個人自付部分的醫療費的70%”調整為“首次住院按個人自付部分的醫療費的80%，第二次住院按個人自付部分的醫療費的70%”。

2、取消“住院綜合”保障待遇中的“門診特病互助金”、“大額補助互助金”和“大額救助互助金”。

（二）“住院津貼”報銷天數增加。

將“住院津貼”的有效天數由“實際住院治療天數扣減3日”調整為“實際住院治療天數”。

（三）全員參保人數下限和報案時間調整。

參加在職職工“住院二次醫保”活動人數“100人以下的單位要全體參加”調整為“50人以下的單位要全體參加”。

申請在職職工“住院二次醫保”互助金的時間均由兩年調整為一年。

三、明確責任，增配人員，保證活動調整順利過渡

在新條款實施前應明確如下工作：

（一）過渡期實施方式

新修訂的“住院綜合”和“住院津貼”條款于2016年1月1日起實施，原條款同時廢止。2016年1月1日前參保仍按原條款辦理，保障待遇按原條款規定執行；2016年1月1日起的續保，直接續保新條款，不設免責期。

（二）加強財務管理，明確資金運作

各級代辦機構須設立銀行專用存款賬戶，財務人員應相對固定。任何組織或個人不得挪用、擠占互助資金，也不得進行任何形式的投資、借貸，保障期內只能存放在指定銀行賬戶內。收取保費統一使用省財政廳免稅票據（由省職工保障互助會提供）。

（三）加強代辦機構的人員配備

在職職工“住院二次醫保”活動業務繁瑣、工作量大，為縮短患病職工申領互助金的時間，提高理賠工作效率，按照省總對該活動的總體部署，決定在明年上半年將在職職工“住院二次醫保”活動的理賠工作放至各地市代辦處辦理。為此，各地市總工會應加強對職工互助保障工作的領導，根據實際需要增配工作人員。

1、可采取借調、抽調、聘用等方式增配業務類（承保崗、理賠崗）、財務類（會計崗、出納崗）工作人員，增配人數與業務工作量相適應，建議確保兩名以上專職人員。

2、聘用人員工資福利由各地市總工會經費解決，待遇標準根據當地情況自主確定。

3、增配人員確保于2016年3月底前到位，并將增配的人員信息報省職工保障互助會備案。省職工保障互助會于2016年4月對新增人員統一組織業務培訓。

4、各地市工會要求下設代辦點增配工作人員，請參照本通知執行。

四、加強領導，提高認識，推動在職職工“住院二次醫保”活動全面發展

在職職工“住院二次醫保”活動是一項政策性強、涉及面廣的工作，各級工會要切實加強對在職職工“住院二次醫保”活動的領導，把這項工作作為全會的工作來抓，擺上重要議事日程。一是要充分運用工會在職工互助互濟保障工作中的良好影響，通過各種形式和渠道廣泛宣傳。二是爭取黨政領導的重視和支持，為職工參加這項活動創造有利條件，使職工互助保障工作制度化，成為緩解職工“看病貴”的重要措施。三是要用好工會經費，有條件的工會應參照省總工會贈送勞模、困難職工和補貼會員參保的辦法，撥出資金贈送或補貼職工參加“住院二次醫保”活動，有條件的單位可全額出資為職工參保，讓職工得到更大的實惠。

以上通知，請認真貫徹執行。

聯 系 人：劉峰    鐘揚

聯系電話：020-83761411  83875886

傳    真：020-83875886

 

附件：1、廣東省在職職工住院醫療綜合互助保障計劃

      2、廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃

 

 

廣東省總工會

2015年11月17日

附件1

廣東省在職職工住院醫療綜合互助保障計劃

為緩解職工因病住院治療或意外事故、燒燙傷導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔，特制定《廣東省在職職工住院醫療綜合互助保障計劃（以下簡稱“本計劃”）》。

    第一條 計劃的基本內容

    參加本計劃后，在互助保障有效期內被保障人因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的），根據當地基本醫療保險規定的醫療費用自付部分；或者被保障人因意外事故、燒燙傷導致身故、殘疾時，被保障人可按照本計劃有關規定領取互助金，用于緩解被保障人家庭經濟困難。

    第二條 參加本計劃的條件和辦法

    凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于廣東省城鎮職工基本醫療保險保障范圍內 16 至 60 周歲的在職職工（含公費醫療的黨政機關、事業單位），都可以通過其所在單位的工會向廣東省職工保障互助會（以下簡稱“本會”）申請參加本計劃。

    為保證被保障人享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃。參加本計劃的職工人數不得少于全體在職職工的 80%；50人以下的單位要全體參加。

    第三條 參加本計劃的規定

1.參加本計劃保費標準為每人 95元，交納保費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本計劃。

2.本計劃保障期為一年（以被保障人通過單位工會參加計劃時約定為準），期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論被保障人是否已享受互助金待遇，所交納保費不再返還。

3.被保障人所在單位應提供參加本計劃的人員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息，并書面告知其是否屬于本計劃列明的高危行業，被保障人及所在單位應對提供的信息真實性負責，若提供信息有誤產生的后果由被保障人及所在單位承擔。

4.在互助保障期內被保障人只允許參加一次本計劃，超出次數視為無效。對已參加計劃的單位，本年度內新增人員參加計劃原則上將在下一年度本單位續保時統一辦理，新增人員參加計劃須執行免責期。

5.參加本計劃的被保障人在約定生效的互助保障期開始之日起，執行30天免責期（意外無免責期）。互助保障期滿前30天內辦理續保手續的，不再執行免責期，保障期滿后辦理參保手續的仍須執行免責期。

6.為保證被保障人權益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業、山地地質勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業的高危工種職工，參加本計劃在享受領取互助金同等權益時，交納保費標準相應調高 5元。若被保障人實際從事上述高危險行業高危工種未書面告知，則統一按一般保費標準進行收費，但若產生相關法律責任，本會保留按照本條第3款追究被保障人及該單位工會法律責任的權利。

第四條 參加本計劃的待遇和相關規定

（一）住院醫療保障待遇和相關規定

1.被保障人因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的，且其住院前留觀治療費用并入住院費用的），在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，首次住院按照個人自付部分的醫療費（最高不超過基本醫療統籌基金報銷額的20%）的80%領取住院醫療互助金，第二次住院按照個人自付部分的醫療費（最高不超過基本醫療統籌基金報銷額的20%）的70%領取住院醫療互助金。被保障人在同一互助保障期內多次住院治療的，只能領取兩次住院醫療互助金；

2.被保障人經當地基本醫療保險主管機構批準轉外地治療的，在申請住院醫療互助金時，應在本計劃規定的互助金領取標準基礎上扣減 10個百分點，即首次住院醫療互助金領取標準為70%，第二次為60%；

3.首次參加本計劃的被保障人在互助保障期生效 30日（含本數）內因病住院治療的，不享受領取互助金待遇。被保障人參加本計劃后在 30日免責期內住院治療，并且出院日期已超過本計劃規定的 30日免責期時，被保障人可以按照免責期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算被保障人個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關規定領取互助金；

4. 被保障人因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續參加本計劃的，按照被保障人互助保障有效期內實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算被保障人個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關規定領取互助金。被保障人因病住院治療，在出院之前互助保障期滿又繼續參加本計劃的，按照上一保障期的保障待遇領取互助金，領取次數計入上一次保障期。

（二）意外傷害保障待遇和相關規定

1. 被保障人因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金 20,000元；如果被保障人自遭受意外傷害之日起 180日治療仍未結束，則按照第 180 日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。被保障人因意外事故、燒燙傷導致身故時，或者自遭受意外傷害之日起 180 日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金 40,000元（被保障人之前已經因該原因領取了傷殘互助金，則在領取身故互助金時抵扣）；

2. 被保障人在因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金 40,000元；如果被保障人自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第 180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。被保障人因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致身故時，或者自遭受意外傷害之日起 180日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金 80,000元（被保障人之前已經因該原因領取了傷殘互助金，則在領取身故互助金時抵扣）；

3. 被保障人因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內，被保障人發生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘互助金累計不超過 20,000元（住院期間發生意外傷害另行計算，累計限額 40,000元）；

4.參加本計劃屬于列明高危險行業的高危工種職工必須事先聲明且已按高危險行業高危工種保費標準繳納保費，否則在被保障人因意外事故、燒燙傷導致殘疾或身故時，將按照規定互助金支付金額的 85%領取互助金。

第五條 下列原因，被保障人不享受本計劃的保障待遇:

（一）發生以下情況之一的，被保障人不享受本計劃規定的保障待遇：

1.戰爭、軍事行動、暴動、恐怖計劃或其他類似的武裝叛亂期間；

2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3.不可抗力的自然災害；

4.任何違法犯罪行為，從事違法、犯罪計劃期間或者被依法拘留、服刑期間；

5.故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6.被保障人或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙隱瞞行為；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8.酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9.醫療事故導致的；

10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）；

11.所有由精神科疾病導致的； 

12.非認可的醫療機構。

（二）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，被保障人不享受本計劃住院醫療保障待遇：

1.被保障人參加本計劃前已經因病住院治療的（不包括保障期滿后繼續參加計劃的被保障人）；

2.被保障人采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；

3.療養、體檢、康復治療；

4.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；

5.其它非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，被保障人不享受意外傷害保障待遇：

1.被保障人在參加本計劃前已發生意外傷害導致的；

2.遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；

3.中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導致的；

4.自殺、自殘導致的；

5.從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險計劃、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的計劃期間；

6.其它非意外傷害原因導致的傷殘或身故。

第六條 互助金的受領人

1.住院醫療互助金、傷殘互助金由被保障人本人受領；

2.身故互助金由被保障人直系親屬受領。

    第七條 互助金的申領手續

    被保障人住院治療結束后，通過其所在單位工會向互助會申請領取互助金時應提交下列資料（意外事故發生之日起10日內告知互助會，以便進行調查，若未及時告知影響互助金認定及受領的，相應后果由被保障人承擔）：

1.經參保單位蓋章的《互助金申請表》；

2.被保障人身份證復印件；

3.被保障人本人（或受益人、繼承人）銀行卡或存折復印件；

4.確認書、被保障人所在名單頁復印件；

5.由醫療機構出具的職工基本醫療住院費用結算單、醫療收費票據和出院記錄原件和復印件；

6.被保障人申請傷殘互助金時，應同時提供由二級（含）以上醫療機構出具的傷殘程度證明。如果被保障人自遭受意外傷害之日起 180 日治療仍未結束，則按照第 180日的身體傷殘狀況出具相應證明；

7.申請領取身故互助金時，被保障人親屬應同時提供戶籍管理機關的戶口注銷證明和醫療機構或事故處理機關出具的死亡證明；受益人或繼承人身份證復印件及與被保障人的關系證明；授權委托書與受托人身份證明（適用于委托給付或受益人死亡或喪失民事行為能力）；

8.其它必要的與確認保障待遇、事故性質及傷害程度相關的證明和資料；

9.被保障人自醫療機構費用結算日（以醫療費用專業收據上打印的出院日期為準）、意外事故發生之日起,一年內不向互助會提交互助金申領手續的，視同為放棄申請互助金的權利。

第八條 其他約定事項

1.本計劃所指的意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。意外傷殘程度按最新《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》評定。

2.無論是否已經參加本會其他互助保障計劃，被保障人首次參加本計劃均需重新執行免責期的規定。

3.為維護被保障人權益，本計劃隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。

4.對本計劃執行中有關內容發生爭議，由廣東省職工互助互濟保障事業管理委員會進行最終裁定。

5.本計劃二〇一五年九月修訂，自二〇一六年一月一日起執行。 

附件2

廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃

為緩解職工因病住院期間醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔，特制定《廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃（以下簡稱“本計劃”）》。

第一條 計劃的基本內容

參加本計劃后，在互助保障有效期內被保障人因病在《醫院分級管理辦法（試行草案）》規定的二級（含二級，下同）以上醫療機構住院治療后，被保障人可按照本計劃有關規定領取互助金，用于緩解被保障人家庭經濟困難。

第二條 參加本計劃的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，年齡在 16 至 60 周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會向廣東省職工保障互助會（以下簡稱“本會” ）申請參加本計劃。

為保證被保障人享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃。參加本計劃的職工不得少于全體職工的80%；50人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本計劃的規定

1.參加本計劃保費標準為每人 80 元， 交納保費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本計劃。

2.本計劃保障期為一年，期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論被保障人是否已享受互助金待遇，所交納保費不再返還。

3.被保障人所在單位應提供參加本計劃的人員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4.在互助保障期內被保障人只允許參加一次本計劃，超出次數視為無效。對已參加計劃的單位，本年度內新增人員參加計劃原則上將在下一年度本單位續保時統一辦理。

5.參加本計劃的被保障人在約定生效的互助保障期開始之日起， 執行30天免責期。互助保障期滿前30天內辦理續保手續的，不再執行免責期，保障期滿后辦理參保手續的仍須執行免責期。

第四條 參加本計劃的待遇和相關規定

1.本計劃免責期為 30 日，首次參加的被保障人因病在二級以上醫院住院治療的，被保障人免責期內住院治療不享受住院津貼待遇；

2.在互助保障期生效以后，被保障人在二級以上醫院因病住院治療，在同一住院治療期間按有效住院治療天數可以領取每日60元，最多不超過 5400 元住院津貼互助金；

本計劃中有效住院治療天數是指被保障人在互助保障計劃生效后扣除免責期的互助保障有效期內，實際住院治療天數為計算住院津貼的有效天數。

3.互助保障期內因病住院且需要在異地住院治療的被保障人，被保障人在二級以上醫院，因病住院治療的有效住院治療天數，在同一住院治療期間內可以領取每日 50 元，最多不超過 4500 元住院津貼互助金；

4.被保障人在同一互助保障期內，無論何種病因，多次住院治療的，只能領取兩次住院津貼互助金，互助會累計給付的住院津貼達到規定的次數或者金額時, 被保障人住院津貼保障待遇終止；

5.被保障人在免責期因病住院治療的,或在計劃期滿沒有繼續參加本計劃的，按照被保障人保障有效期內有效住院治療天數計算被保障人應當領取的住院津貼；

6.因病情需要轉診治療的，必須提供國家規定的正式轉診單據，且轉診醫院等級不得低于首診醫院，在住院津貼時間計算上視同一次住院。如果轉診醫院等級低于首診醫院，則按照兩次住院計算。

第五條 發生以下情況之一的，被保障人不享受本計劃保障待遇

1.戰爭、軍事行動、暴動、恐怖計劃或者其他類似的武裝叛亂期間；

2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3.不可抗力的自然災害；

4.違法犯罪行為，從事違法、犯罪計劃期間或者被依法拘留、服刑期間；

5.故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6.被保障人或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間；

8.酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間；

9.醫療事故導致的；

10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產） 、流產、墮胎、節育（含絕育） ；

11.所有由精神科疾病導致的；

12.非認可的醫療機構。

13.被保障人參加本計劃前已經因病住院治療的；

14.被保障人采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；

15.療養、體檢、康復治療；

16.工傷、生育、職業病、 由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；

17.其它非因疾病原因住院治療。

第六條 互助金的受領人

住院津貼互助金由被保障人本人受領。

第七條 互助金的申領手續

被保障人住院治療結束后，通過其所在單位工會向互助會申請領取互助金時應提交下列資料：

1.經參保單位蓋章的《互助金申請表》；

2.被保障人身份證復印件；

3.被保障人本人（或受益人、繼承人）銀行卡或存折復印件；

4.確認書、被保障人所在名單頁復印件；

5.由二級以上醫療機構出具的職工基本醫療住院費用結算單、醫療收費票據和出院記錄原件和復印件；

6.被保障人在醫療機構住院治療結束后（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準），一年內不向互助會提出互助金申領手續的，視同為放棄申請互助金的權利；

7.其它必要文件或證明。

第八條 其他約定事項

1. 為維護被保障人權益，本計劃隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。

2. 對本計劃執行中有關內容發生爭議，由廣東省職工互助互濟保障事業管理委員會進行最終裁定。

3.本計劃二〇一五年九月修訂，自二〇一六年一月一日起執行。